Annoncer un cas

Déclarer un cas

Nom de la société(Nécessaire)

Assureur

Personne de contact

Preneur d'assurance : N°

Civilité(Nécessaire)

Prénom(Nécessaire)

Nom de famille(Nécessaire)

Téléphone *(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Date de naissance

Incapacité de travail depuis(Nécessaire)

Poste occupé depuis le

Remarques

Documents et autres informations pertinentes

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 300 MB.

Données(Nécessaire)

Vos données personnelles sont traitées conformément à la déclaration relative à la protection des données de Corporate Health Services